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19日，奧巴馬在國(guó)會(huì)眾議院就最終版本醫(yī)改議案進(jìn)行投票前作最后的宣傳造勢(shì)。20日，又在白宮對(duì)所有眾議院民主黨人特別是其中的搖擺派議員進(jìn)行最后的動(dòng)員和游說(shuō)。此前，他已經(jīng)兩度推遲對(duì)印尼和澳大利亞的訪問(wèn)。倘若眾議院最終放行，美國(guó)將進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代。

美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)盡管擁有技術(shù)先進(jìn)、醫(yī)生素質(zhì)高和服務(wù)選擇多樣化等優(yōu)勢(shì)，但也有兩大“頑疾”:一是效率低、浪費(fèi)大；二是公平性較差、分配不合理。無(wú)論是醫(yī)療總費(fèi)用、人均醫(yī)療費(fèi)用、總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例，美國(guó)均居世界之首。但衡量衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)出的國(guó)民健康指標(biāo)卻未盡如人意。與此同時(shí)，美國(guó)有15％的人被排除在醫(yī)療保險(xiǎn)體制之外，是當(dāng)今世界唯一沒(méi)有建立全民醫(yī)保制度的發(fā)達(dá)國(guó)家。對(duì)此，美國(guó)往屆總統(tǒng)不斷有人試圖進(jìn)行改革，但時(shí)至今日，這兩大問(wèn)題仍未得到有效解決。

早在總統(tǒng)競(jìng)選期間，高喊“變革”口號(hào)的奧巴馬就提出了全民醫(yī)保計(jì)劃，首先考慮的就是那些被排除在醫(yī)保體制之外的美國(guó)人。這些人絕大多數(shù)是有工作的窮人，其中包括新移民和非全日制工人，他們的收入剛過(guò)貧困線，沒(méi)有資格申請(qǐng)政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也沒(méi)能力購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)，很多人因?yàn)榭床《兊靡回毴缦础?/p>

無(wú)論在哪個(gè)國(guó)家，作為公共產(chǎn)品的醫(yī)保體制理應(yīng)惠及那些最需要的人——無(wú)力獨(dú)自承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的窮人。在奧巴馬看來(lái)，全民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)是每一名美國(guó)人的權(quán)利。奧巴馬的目標(biāo)是:給已有醫(yī)療保險(xiǎn)的人提供安全感；給無(wú)保險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)。從全球趨勢(shì)來(lái)看，保證公益性是最基本的醫(yī)療目標(biāo)，而讓弱勢(shì)群體受惠將彰顯醫(yī)保體制的公平和正義，這是奧巴馬醫(yī)改給我們的第一點(diǎn)啟示。

任何改革都會(huì)觸動(dòng)既得利益階層，奧巴馬推動(dòng)的醫(yī)改也不例外。美國(guó)不能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的原因之一是保險(xiǎn)費(fèi)太高，而且，處于壟斷地位的保險(xiǎn)業(yè)巨頭時(shí)常通過(guò)“霸王條款”侵犯消費(fèi)者權(quán)益。按照奧巴馬本人和一些民主黨議員的設(shè)想，如果建立一個(gè)非營(yíng)利的公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，通過(guò)與私營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)展開競(jìng)爭(zhēng)，將能有效降低保險(xiǎn)費(fèi)，并使公眾獲得多樣化購(gòu)保選擇。但這一設(shè)想必然觸動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)利益，遭到保險(xiǎn)公司及其游說(shuō)集團(tuán)的強(qiáng)烈抵制。與保險(xiǎn)業(yè)利益緊密相連的醫(yī)生協(xié)會(huì)由于擔(dān)心醫(yī)生收入受到影響，也對(duì)這一提議表示反對(duì)。

因此，奧巴馬被迫作出讓步，有關(guān)設(shè)立公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的構(gòu)想在參議院的最終版本醫(yī)改議案中消失了。但美國(guó)的大醫(yī)療保險(xiǎn)商、大制藥商在某種程度上已經(jīng)成為了這場(chǎng)改革的“輸家”。按照參議院議案的設(shè)想，將禁止醫(yī)療保險(xiǎn)商以病人有先前病史為由拒絕出售保險(xiǎn)，并禁止以病人性別或病史為由提高保險(xiǎn)費(fèi)。這一事件說(shuō)明，在醫(yī)保體制問(wèn)題上，應(yīng)該有效掌控政府和市場(chǎng)之間的比例關(guān)系。一旦讓市場(chǎng)主導(dǎo)這一事關(guān)民生的領(lǐng)域，不僅會(huì)帶來(lái)效率低、浪費(fèi)大的后果，改革也將變得十分被動(dòng)。這是奧巴馬醫(yī)改給我們的第二點(diǎn)啟示。

從政治角度上看，醫(yī)改法案如果能夠順利出臺(tái)，無(wú)疑是奧巴馬執(zhí)政生涯中的一大亮點(diǎn)，但醫(yī)改是一個(gè)逐步展開的過(guò)程，短期內(nèi)還無(wú)法判定其成敗。其實(shí)，無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家，還是發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)改都是一個(gè)棘手的問(wèn)題，對(duì)于許多中國(guó)家庭來(lái)說(shuō)，一場(chǎng)重病有時(shí)也可以耗盡全家的生活積蓄。好在我國(guó)在去年4月出臺(tái)了新醫(yī)改方案，目標(biāo)是在2020年以前為全民提供基本醫(yī)療。關(guān)注目前的美國(guó)醫(yī)改，或許能為我國(guó)的醫(yī)改提供一些鏡鑒和啟發(fā)。