美國醫(yī)改日前獲得了重大進展。經(jīng)過近1個月的激烈辯論，美國參議院在12月24日通過此項法案。根據(jù)該法案，美國的醫(yī)療保險體系將新覆蓋3100萬美國人；經(jīng)過10年努力，使94%的65歲以下美國人都有醫(yī)保。相對于此前美國近5000萬人缺乏醫(yī)保的狀況而言，這一法案的普惠性是非常明顯的?！≌驹诰滞饪?，對美國醫(yī)療體制的批評與改革思路，其實非常清楚。大部分的批評主要集中在三點。第一，投入高，使美國醫(yī)療體制成為全世界最為昂貴的一個。根據(jù)聯(lián)合國的《人類發(fā)展報告2007/08》，2004年美國私人衛(wèi)生保健支出占GDP的8.5%，遠高于世界各國。第二，醫(yī)保覆蓋率低，僅為85%，在經(jīng)合國家中排名倒數(shù)。產(chǎn)出結(jié)果不理想，2005年美國居民出生時預(yù)期壽命為77.9歲，列世界第28位，低于大多數(shù)發(fā)達國家；2005年美國嬰兒死亡率為6％。，也高于其他經(jīng)合組織成員。第三，效率低下。有報告顯示，現(xiàn)行醫(yī)保償付體制的缺陷和因為對可能面對的訴訟的擔心，傾向于讓醫(yī)生有激勵進行許多不必要的檢查和診療。 奧巴馬政府希望通過對美國醫(yī)療體制的改革，達到廣覆蓋、低成本、高效率的目標。奧巴馬政府開出的主要藥方包括：第一，提高覆蓋率，不僅要擴大保險所覆蓋的人群，而且要擴大保險所覆蓋的醫(yī)療項目。尤其是要防止商業(yè)保險公司“逆向選擇的”所謂“撇奶油”的行為。第二，降低成本。在私人領(lǐng)域，聯(lián)邦政府會向低收入人群提供醫(yī)保補貼，這沖破了美國固守的只有65歲以上老人或殘疾人等特殊群體才享有“政府醫(yī)?！钡恼?；在公共領(lǐng)域，通過標準化的電子醫(yī)療信息系統(tǒng)等技術(shù)創(chuàng)新降低醫(yī)保支出。第三，提高效率，主要是通過建立一個由政府運行的醫(yī)療保險項目，打破現(xiàn)有醫(yī)療領(lǐng)域的利益格局，引入競爭?！?yīng)當說，奧巴馬政府開出的藥方，都是針對美國醫(yī)療體制的弊端。但如果我們回顧美國70年來的醫(yī)改歷史，發(fā)現(xiàn)類似的藥方并不是沒有開過。從羅斯福到克林頓，都有過類似的嘗試。問題在于，為什么這次能夠成功？除了一些分析家指出的，國際金融危機帶來的改革動力外，一個更為重要的方面可能需要歸結(jié)到人們發(fā)展理念的變化上。正是這個慢變量，在很大程度上助力奧巴馬政府的醫(yī)改。 在上世紀90年代以前，“人類發(fā)展理念”（human development）還沒有提出，但越來越多的人已經(jīng)認識到，公共醫(yī)療、基礎(chǔ)教育、公共就業(yè)等基本公共服務(wù)對于提高人的綜合素質(zhì)有直接影響，而后者又直接影響到人的發(fā)展。上世紀90年代初，阿巴蒂亞·森用“可行能力”概括了公共醫(yī)療等與人的發(fā)展之間的關(guān)系。一個人的可行能力指的是，此人有可能實現(xiàn)的、各種可能的功能性活動的組合?？尚心芰嵸|(zhì)上是一種自由，是有能力在可供選擇的范圍內(nèi)作出選擇的實質(zhì)自由。因此，相應(yīng)的邏輯推理是，要保障人的實質(zhì)自由，必須提高人的可行能力；而要提高人的可行能力，基本條件之一是要有基本的公共服務(wù)保障?！w結(jié)到人們?nèi)绾握J識公共醫(yī)療上的問題上，其核心是，公共醫(yī)療是不是人的基本權(quán)利之一？如果是，那么奧巴馬的改革就是維護人的權(quán)利，促進人的發(fā)展；如果不是，那么其改革就是干預(yù)市場，破壞市場正常運行。之所以這個問題非常重要，根源在于美國是一個崇尚自由的國家，這也是美國經(jīng)濟活力的一個源泉。但如果沒有建立起自由與公共服務(wù)之間的關(guān)系，這一理念也很容易被作為反對醫(yī)改的一個理由。事實上，共和黨的反對理由就是擔心政府借助醫(yī)改成為一個大政府，從而影響到個人自由的實質(zhì)程度。 那么，可行能力的提出以及建立在此基礎(chǔ)上的《人類發(fā)展報告》，從多個方面分析了自由與基本公共服務(wù)的關(guān)系，揭示了公共醫(yī)療等作為人的基本權(quán)利以及由此通往自由的實質(zhì)。應(yīng)當說，這至少打破了基本公共服務(wù)理論會導(dǎo)致“大政府”的很大顧慮。這一理念的傳播和普及是緩慢的，但其影響卻是“潤物細無聲”的?？肆诸D政府與奧巴馬政府的醫(yī)改命運不同，其中相隔的近20年，恰恰是人類發(fā)展理念廣為傳播的20年。 保障人的基本權(quán)利是政府的基本職能，其中就包括了公共醫(yī)療。因此，這次美國參議院通過的醫(yī)改法案中，最為關(guān)鍵的是“基本上人人享有醫(yī)療保險權(quán)利”。事實上，把基本公共服務(wù)作為保障人的權(quán)利、實現(xiàn)人的自由發(fā)展，已經(jīng)成為一種趨勢。我國2009年3月出臺的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出的醫(yī)療體制改革的基本指導(dǎo)思想就是，“逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，提高全民健康水平”?！≡谌说目尚心芰σ约叭祟惏l(fā)展理念越來越普及的情況下，以何種方式推進醫(yī)療體制改革，則是一個技術(shù)性的問題。這次美國的利益集團也對醫(yī)療體制改革設(shè)置了不少障礙。分析人士也指出，這次參議院通過的法案有許多妥協(xié)，刪除了一些核心內(nèi)容。但這些問題都是技術(shù)層面的問題。關(guān)鍵在于是人們對發(fā)展的理解發(fā)生了重大變化，由此形成了美國醫(yī)改的社會基礎(chǔ)，這才是決定一項改革成敗的內(nèi)在因素。
（作者為中國（海南）改革發(fā)展研究院 經(jīng)濟研究所所長）
- 2009-10-21美國醫(yī)改與價值觀
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